9 сентября 2022

Мнение эксперта

Что такое страховой случай?

В сфере страхования используется много специальных терминов, которые обычный человек может не понимать. Например, в договоре стандартно указано, что выплату можно получить при наступлении страхового случая. Но что это за событие и как его определить, ясно не всегда. Разбираемся, что такое страховой случай.

Что такое страховой случай

Закон дает довольно расплывчатое объяснение термина «страховой случай». Это совершившееся событие, предусмотренное договором или нормативными актами, после которого компания должна произвести выплату.

Понятие тесно связано с термином «страховой риск». Это то же самое событие, только еще не свершившееся, а предполагаемое. При этом не каждый риск при его реализации становится страховым случаем. Бывают и исключения, которые также всегда указаны в договоре.

В целом под страховым случаем понимают неблагоприятное событие, за которое владелец полиса может получить компенсацию. Происшествие должно отвечать следующим условиям:

  • Вероятность наступления. Понятно, что компании не страхуют события, которые даже представить сложно – вроде атаки инопланетян или потопа в пустыне.
  • Случайность. Подразумевается, что событие наступает внезапно. Дату, место и другие обстоятельства спрогнозировать невозможно.
  • Причинение вреда. Случившееся нанесло ущерб, который можно оценить и измерить. Если владелец полиса считает, что пострадал морально, такую ситуацию сложно перевести в материальную плоскость. Страхованию подлежит ущерб, для которого можно рассчитать денежную компенсацию.
  • Взаимосвязь между событием и ущербом. Одно должно проистекать из другого. Если эти факторы не связаны, событие не относится к сфере деятельности страховой компании.

Для признания случая страховым все условия должны совпасть. Рассмотрим на примере имущественного страхования. Допустим, владелец решил защитить дом от пожара. Это вполне вероятное событие, ведь жилье часто страдает от огня. Также выполняется условие случайности, потому что спрогнозировать возгорание невозможно.

Если в доме произошло замыкание и загорелась проводка, такое событие будет страховым, а владелец получит компенсацию. Но если проводку благополучно починили, а затем решили пожарить шашлык прямо в комнате, возгорание не будет связано со страховым риском. Это не случайное и неожиданное событие, а намеренные действия владельца. Значит, выплату в такой ситуации оформить не выйдет.

Какие страховые случаи бывают

Событий, от которых можно застраховаться, очень много. Есть комплексные программы, в которых набор рисков уже подобран. Это может быть максимальный пакет всех возможных ситуаций или, наоборот, только самые опасные происшествия. Также человек может выбрать нужные ему страховые случаи, составив программу индивидуально.

Список возможных неприятностей зависит от того, какой именно полис оформляется. Вот доступные варианты страхования:

  • жизни и здоровья;
  • имущества;
  • гражданской ответственности;
  • предпринимательской деятельности;
  • накопительное;
  • инвестиционное.

Для каждого вида страхования доступен свой набор рисков. Например, имущество защищают от огня, воды, стихийных бедствий, противоправных воздействий третьих лиц. Владелец может оформить полис для квартиры, дома, автомобиля и другой собственности.

В страховании жизни и здоровья список рисков отличается. Это могут быть смерть, болезнь, инвалидность, травмы, потеря трудоспособности. Для инвестиционного и накопительного полиса добавляется особый риск – дожитие до определенного возраста.

Если риск из указанных в полисе осуществится, он станет страховым случаем. Причем произойти это может в результате разных событий. Например, потерять трудоспособность можно из-за перелома, язвы желудка или инфекционного заболевания. В зависимости от причины, компания может признать событие страховым либо отказать в выплате. Есть список исключений, по которым компенсацию получить нельзя.

Что не считается страховым случаем

Некоторые события включить в договор страхования никак нельзя, это запрещено законом. К таким происшествиям относятся:

  • Противоправные интересы. Здесь речь идет о преступлениях и других нарушениях закона.
  • Убытки от участия в азартных играх, лотереях, пари.
  • Затраты, к которым принуждают в целях освобождения заложников.

Эти пункты прямо запрещены Гражданским Кодексом. Также в договоре каждой страховой компании есть список исключений, на которые его действие не распространяется. В зависимости от вида полиса могут быть указаны разные ситуации, но стандартно это:

  • Гражданские войны и забастовки. Это слишком непредсказуемые процессы, чтобы можно было описать все риски и оценить их хотя бы предположительно.
  • Ядерные и техногенные катастрофы. Ущерб может быть слишком большим, в том числе и для самой компании. Поэтому организация не дает гарантий, что произведет выплаты в таких условиях.
  • Арест или конфискация имущества по решению государственных органов. Если против человека возбуждено исполнительное производство, приставы могут изъять имущество по решению суда. Либо конфисковать что-то как контрафакт. Страховая компания не может спорить с государством и возмещать утраченное.
  • Действия или бездействия владельца полиса. Подразумевается, что в ущербе может быть виновен страхователь. Например, он сам разжег костер в доме. Либо видел, что это делает кто-то из родственников, но не предотвратил происшествие и не вызвал пожарных.
  • Сокрытие существенной информации или заведомый обман. Если владелец полиса умолчит о чем-то важном, компания не сможет адекватно оценить риски. Например, человек оформляет полис страхования жизни и не сообщает о серьезном заболевании.
  • Противоправные действия владельца полиса. Если человек получил вред здоровью или ущерб имуществу в процессе совершения преступления, компенсации не будет, потому что нарушать закон нельзя.

Эти условия одинаковы у всех страховых компаний. Важно изучить их еще до подписания договора, чтобы в будущем не столкнуться с неприятными сюрпризами. Случай будет признан страховым, только если не попадет в список исключений.

Что делать при наступлении страхового случая

Если произошедшее событие точно попадает под критерии страхового случая, владелец полиса может получить компенсацию. Для этого нужно правильно оформить все документы. Страховая компания не следит за своими клиентами и не знает, что случилось несчастье. Поэтому требуется подать заявление согласно регламенту.

Вот общий порядок действий при наступлении страхового случая:

1. Связаться с компанией как можно скорее. Сроки уведомления о несчастье всегда ограничены, важно их не упустить.

2. Узнать у представителя компании список необходимых документов и начать их подготовку. Стандартно потребуется паспорт, полис (или договор) и бумаги, подтверждающие событие. Выписки из медицинской карты, справки от ведомственных органов или что-то еще, в зависимости от ситуации.

3. Заполнить заявление и отправить его вместе с подготовленными документами. Обычно бланк можно скачать на сайте компании, запросить в офисе, оформить в мобильном приложении.

4. Дождаться рассмотрения дела и получить выплату.

Это стандартный план действий, который подходит для любого страхового случая. Более подробные условия всегда есть в памятке, выдаваемой вместе с полисом и договором. Также информацию можно получить на сайте страховой компании. В разделе часто задаваемых вопросов всегда есть актуальные данные для клиентов.

Что делать, если отказали в выплате по страховому случаю

Крупные компании обычно без проблем выплачивают компенсации клиентам. Им не выгодно обманывать или задерживать платежи, потому что это плохо влияет на репутацию. Тем не менее, иногда человек получает отказ в выплате. Если случай совершенно точно страховой и не попадает под исключения, возможны следующие причины:

  • заявление подано позже допустимого срока. Это нарушение правил страхования, прописанных в договоре;
  • нет доказательств произошедшего. Например, соседи затопили квартиру. Если сперва сделать ремонт, а потом написать заявление, подтвердить ущерб не получится;
  • срок действия полиса истек. Человек может помнить, что оформлял страховку прошлым летом, но забыть точную дату и обратиться за возмещением спустя год. Если по документам прошло больше 12 месяцев и действие договора окончено, компания не сможет помочь.

Чаще всего отказ в выплате связан со списком исключений или неправильно оформленными документами. Чтобы не попасть в такую ситуацию, нужно внимательно изучить договор еще до подписания, а при несчастном случае действовать строго по правилам. Если же все условия выполнены и страховая отказывает в выплате необоснованно, можно добиться возмещения через суд.